1 循证医学与体外循环随着临床医学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展,在国内外兴起了一门新的学科—循证医学( Evidence-BasedMe dicine , EBM ) 。循证医学是指遵循证据的医学,提倡在个人经验、患者的需求和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策,倡导根据个人临床经验和研究依据处理病人[ 1] 。是负责、明确、明智地利用现有的最好证据来决定不同患者的诊治措施[2]。其核心思想是医疗决策( 即病人的处理, 治疗指南和医疗决策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上作出,同时也 2 重视结合个人的临床经验。按 EBM 的定义, 临床实践应有科学依据, 强调按证据办事。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据,按质量和可靠程度可分为五级(可靠性依次降低) 。一级:所有随机对照试验( randomizedcontrolledtrials,RCT ) 的系统评价/Meta 分析。二级:单个的样本量足够的 RCT 结果。三级:设有对照组但未用随机方法分组。四级:无对照的病例观察。五级:专家意见。在治疗方面,国际公认大样本 R CT 和 RCT 的系统评价( systematicreviewSR ,或 Meta 分析) 结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据( 金标准)。但在没有这些金标准的情况下其他非 3 随机对照试验的临床研究及其 SR 也可作为参考依据但可靠性降低。 SR 是按照特定的病种和疗法,全面收集所有相关、可靠的 RCT 并进行科学的 Meta 分析从而得出综合可靠的结论,即这种疗法究竟有效、无效或还需进一步研究。目前发达国家已将 S R和 RCT 作为制订治疗指南的主要依据。经验医学向循证医学的转变是 21 世纪临床医学发展的必然趋势,将循证医学中的理论和方法用于体外循环( CPB )中,能使 CP B 的实施更科学、更安全、更客观。按照循证医学的基本精神,为了保障临床医疗决策的科学性,要求医生将临床 4 经验和科学依据结合起来,通过以下 5 个不同的步骤得以实现: ⑴针对具体病人提出临床问题,在 CPB 中就是 CPB 实施方案的选择;⑵根据以上的临床问题与专业, 不断学习新知识,然后有效地检索、搜寻回答有关问题和最可靠的证据,如通过 C ochrane 国家图书馆(目前全世界共有 13 个国家 15 个中心 5000 多人参加 Cochrane 协作网,成立了 40 多个综述组,开展了 200 多项系统综述。发表了心血管疾病、肿瘤等方面的系统综述, 指导了临床和预防决策实践。通过电子邮件、光盘、软盘、因特网发表 Cochane 系统评价数据库资料— CocheraneLibray [3])、 MEDILINE 等进 5 行检索; ⑶批判地评估新研究成果,对所获得的证据进行真实性和临床实用性的严格评价; ⑷将真实可靠的研究结果用于指导具体病人的处理; ⑸对应用的效果进行再评价[ 4]。今天的 CPB ,以传统经验为主,高年资传低年资,根据以往的个人经验再加上教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。其结果是一些真正有效的方法因不为公众所了解而长期未被临床采用,如:改良超滤,洗血球机的应用,温血灌注等。一些实践无效甚至有害的方法因理论上推断可能有效而长期广泛使用, 6 如 CPB 中某些常规药物的使用。循证医学实践即重视个人临床经验又强调采用现有的最好的临床证据,两者缺一不可。而这种研究的依据主要强调临床研究证据,循证医学的医学模式对 CPB 方案的选择和实施将产生极大的影响,它可以促进 CPB 设计科学化, 促进 CPB 的发展, 提高 CPB 从业人员的业务素质, 紧跟科学发展水平,促进 CPB 的研究,以解决不断出现的临床难题。我们要积极参与到从经验医学逐渐向循证医学转变的变革中去。虽然循证医学的观念和方法并不是今天才提出来,但是医学界却并没有给予应 7 有的重视,灌注师也很少注意临床证据,在工作中,还很难摆脱那种以经验和推论为依据的模式。循证医学主张某一行为的正确与否,应该用其结果来衡量,在 CPB 中,应注意停机后的效果,病人手术后恢复好,恢复快, CPB 对机体的副作用小、破坏少,才是有效的最佳的 CPB 方法。循证医学的实施并不是对以往的经验医学模式的全盘否定,它作为一种新的方法与标准决不能代替传统的基础训练与学习。如果忽视个人的临床专业技能和经验,临床实践将有被外在证据左右的危险,因为再好的证据也不一定适合或适用于某 8 一具体病人,应该对研究对象研究方案、研究结果进行辨证的分析和评价。结合具体病例采用有效合理实用和经济可承受的证据。如果没有适时使用当前最好的研究证据,临床实践就将有陈旧过时、弊大于利乃至危及病人的风险。循证医学并非要替代