2型糖尿病是严重威胁我国居民健康的四大类慢性病之一。基层医疗卫生机构承担着基本医疗服务和公共卫生服务的双重职能，在2型糖尿病的防控体系中具有不可替代的关键作用。文章围绕2型糖尿病的公共卫生现状、国家相关政策和指南要求、基层管理模式和实践现状展开梳理，并就如何进一步夯实基层2型糖尿病的防治基础，提升管理质量和服务效能进行探讨与展望。

　　2型糖尿病是严重威胁我国居民健康的四大类慢性病之一，给个人、家庭和社会带来沉重负担，已成为公共卫生问题。血糖控制已超越传统药物治疗范畴，更加强调全程、全面、系统化的健康管理。基层医疗卫生机构履行基本医疗服务与公共卫生服务双重职责，在慢性病全程管理如2型糖尿病的综合防控中承担着关键作用。如何在国家卫生健康政策和专业学术指南的指引下，立足基层实际，优化防控策略、细化管理举措、提升服务质效，切实推进2型糖尿病全周期规范化防控工作，如期实现《“健康中国2030”规划纲要》［1 ］提出的糖尿病防控目标，是广大糖尿病防控工作者需要深入思考、全力践行的核心课题与重要使命。

　　随着社会经济发展、生活方式改变以及人口老龄化进程加速，我国2型糖尿病的患病率呈持续上升趋势［2 ］。据2025年国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）发布的第11版糖尿病地图数据显示，全球20~79岁成年糖尿病患者人数已达5.89亿，其中我国糖尿病患者人数达1.48亿，且以2型糖尿病为主，占比超过90%［3 ］。糖尿病及其并发症可累及血管、眼、肾、足等多个器官，是心脑血管疾病、肾脏疾病等的重要危险因素，具有较高的致残、致死率，严重危害患者生命健康，给个人、家庭和社会带来沉重的疾病负担。2024年数据显示，全球约340万例20~79岁成年人死于糖尿病或其并发症，占该年龄段全因死亡人数的9.3%，全球与糖尿病相关的健康支出首次超过了1万亿美元［4 ］。在我国，1990—2021年30余年间，2型糖尿病年龄标准化发病率、患病率和伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）均呈现上升趋势，其中发病率和患病率的估计年度增长百分比分别为1.10%和1.65%，相关DALYs年增长百分比为0.69%［4 ］。

　　我国高度重视2型糖尿病的基层防控工作。2009年，糖尿病基层防治管理工作被纳入国家基本公共卫生服务项目并在全国推广实施［5 ］；2015年，糖尿病被列为分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约制度，推动糖尿病患者的基层首诊、基本诊疗和防治管理［6 ］。2016年以来，糖尿病防治相继被纳入《“健康中国2030”规划纲要》［1 ］、《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》［7 ］等重要政策文件。《健康中国行动（2019—2030年）》将“糖尿病防治行动”列为15项重大专项行动之一，明确提出到2030年实现18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%以上，糖尿病患者规范管理率达到70%以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高［8 ］。2024年7月，国家卫生健康委等14个部门联合印发《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》［9 ］，围绕危险因素防控、防治体系建设、筛查与健康干预、诊疗能力提升、健康管理规范化、中西医协同发展、综合监测信息化、医疗保障支撑及科技攻关与成果转化等方面作出系统部署，为基层糖尿病防治提供了清晰路径。

　　上述卫生政策的出台和实施，推动基层医疗卫生机构能够有组织、有计划地对辖区内的糖尿病患者进行系统化、规范化管理，有效提升了患者的检出率和规范管理率，对2型糖尿病的早诊断、早干预以及延缓病情发展具有重要意义。在药品保障方面，《国家基本药物目录》的制定与动态调整，有助于促进基层医疗卫生机构与上级医院糖尿病药物目录的衔接统一；同时，依据长期处方管理有关规定，为符合条件的慢性病签约患者优先提供长期处方服务，进一步方便患者长期用药。

　　近年来，国内外在预防、诊断、治疗及全程管理2型糖尿病方面不断取得重要进展，一系列基于高质量循证医学证据的2型糖尿病诊疗指南和专家共识持续更新发布，为临床实践提供科学、规范的指导性建议和推荐意见，有效减少不合理的诊疗决策行为，控制医疗成本，提升医疗服务质量和安全性［10 ］。立足基层诊疗实操需求，为打造同质化、实用、可操作性强的2型糖尿病诊疗决策指导，我国各级专业学术组织发布了《2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）》［11 ］、《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》［12 ］和配套的《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》［13 ］、《国家糖尿病基层中医防治管理指南（2022）》［14 ］等，并在2025年更新了《国家基层糖尿病防治管理指南（2025）》［15 ］，持续完善基层糖尿病规范化管理体系。此外，围绕2型糖尿病药物治疗、并发症筛查、共病管理，以及患者自我管理等方面的指南和专家共识相继出台，对规范基层糖尿病诊疗行为、指导患者自我管理提供了全方位、多维度的支撑保障。

　　为了应对糖尿病所带来的沉重疾病负担，世界卫生组织制定了一系列防控策略，各国也积极探索和开发适宜的管理模式以提升防控效能。国外主流的管理模式包括社区管理模式、保险公司与医疗机构协同管理模式、社区与家庭混合管理模式等。我国在借鉴国际经验，立足国情的基础上，逐步形成几种主流的基层2型糖尿病管理模式。

　　该模式以强化患者的自我管理为核心，依托家庭医生团队为患者提供全周期健康服务。以上海“1+1+1”医疗组合签约模式为典型代表，居民可自愿选择1家社区卫生服务中心（一级医院）、1家区级医院（二级医院）和1家市级医院（三级医院）进行组合签约，组建包括家庭医生、社区护士、公共卫生医生及专科医生在内的专业管理团队［16 ］，为糖尿病患者提供从筛查、诊疗到随访、健康指导的全程闭环管理。

　　该模式的显著优势在于能建立长期稳定的医患关系，就医可及性强、服务便捷性高，是我国基层糖尿病管理中实施范围广、应用较普遍的模式［17 , 18 ］。主要不足在于现有激励机制不足，难以充分调动医护人员的工作积极性；服务内容多侧重于基础随访、血糖监测等常规工作，缺乏多学科深度介入，难以满足患者在营养、运动、心理等方面的个性化需求。

　　该模式以“医疗联合体（医联体）”为载体，整合综合医院与社区卫生服务中心的医疗资源，明确各级医疗机构分工，共同承担糖尿病的管理职责。二、三级医院主要负责提供技术支持、开展基层医护人员培训，助力构建高素质社区医疗照护团队；社区卫生服务中心负责日常随访、健康管理及轻症诊疗，通过医联体实现双向转诊［19 , 20 ］。

　　国内典型实践案例包括：北京同仁医院与崔各庄社区卫生服务中心共建的社区一体化管理模式［21 ］；厦门市“三师共管”模式，即由三级医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师组建的“1+1+N”团队［22 ］；上海市第六人民医院牵头的“全专精准管理”糖尿病“1358模式”［23 ］；山东省立第三医院借助信息化手段建立的“省立三院糖尿病诊疗中心+区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭”的糖尿病“四位一体”一体化管理模式，以远程会诊与在线复诊提升分级诊疗效能［24 ］。

　　该模式核心优势为资源整合、分工明确、双向转诊通畅，显著提升资源利用效率。但在实践中仍存在部分地区出现三级医院“虹吸效应”，基层资源利用不充分等短板。

　　该模式构建了“疾控中心统筹、医院指导、社区落实”的协同管理体系，明确三方职责：疾控中心负责规划部署、落实制度、质量控制、绩效考核、数据分析与方案优化；二、三级医院提供专业指导，支持健康教育、危险因素干预、筛查、规范管理与康复指导；社区卫生服务中心负责具体执行与效果评价。

　　南京市采用该管理模式成效显著，提升了基层人员专业能力与患者依从性、血糖达标率、生活质量及满意度［25 ］。该模式的突出亮点是将疾控中心纳入基层健康管理体系，突出了健康管理的公共卫生属性，是“医防融合”的创新尝试。疾控中心专注于规划统筹、考核质控，重点开展人群筛查、疾病预防、流行病学监测和管理效果评价，使居民的健康管理更具精准性和针对性。但现实应用中仍面临关键难点：疾控体系管理架构与临床运行存在衔接壁垒，如何有效融合公共卫生目标与临床服务、提升居民参与参与主动性，成为模式优化的关键。

　　（四）多学科联合管理模式（MDT）及医院-社区-家庭联合行为健康干预模式

　　健康行为干预是糖尿病管理的核心环节，科学饮食、个体化运动与规范自我监测可改善血糖控制、降低并发症风险、提升治疗依从性。

　　当前形成两类主要实践形式。一是MDT，即整合三级医院糖尿病专科、运动康复科、心理咨询科、营养科和社区全科的多学科专业力量，为患者提供个性化、全方位的综合干预。例如，依托江苏太仓经济开发区社区卫生服务中心下属太平和惠阳两家社区卫生服务站，由多学科团队对辖区糖尿病患者开展管理，取得了积极的干预效果［26 ］。二是医院-社区-家庭联合行为健康干预模式，构建闭环式管理体系，实现医疗服务与家庭照护的无缝衔接。首都医科大学附属北京天坛医院研究团队将该模式应用于老年糖尿病周围神经病变（DPN）患者管理，有效提高了患者自我管理效能，维持血糖平稳，缓解不良情绪，进而改善DPN病情［27 ］。

　　此类模式的优势在于，打破了单一学科、单一机构的管理局限，聚焦患者行为改变，兼顾患者的生理、心理和社会需求，干预更为全面、精准，代表当前先进的慢性病管理理念。但是该模式局限性在于，多学科团队组建与运行成本高、资源要求高，在基层尤其是资源薄弱地区可及性与可复制性受限。

　　尽管国内基层2型糖尿病管理模式不断创新优化，各类实践探索也取得了阶段性成效，但从实际运行情况来看，当前基层糖尿病管理仍面临多重挑战，核心短板集中体现在基层医务人员专业能力与患者及公众的疾病认知水平两大层面，二者双向制约，成为阻碍基层糖尿病规范化管理、效能提升的主要因素。

　　2.指南执行不深入，治疗决策面临技术瓶颈。对最新指南中推荐的血糖控制目标、治疗方案和管理策略理解不深入，对新型降糖药物的作用机制、适应证和不良反应等掌握不全面和认知偏差而引发的治疗决策不当［32 ］。

　　3.监测规范不熟，血糖管理工具利用率低。对血糖床旁快速监测（point of care testing，POCT）规范使用的认知存在短板［34 ］，导致日常血糖监测频率低。针对江苏、山西、河南3个省的2 665例社区糖尿病患者问卷调查显示，仅48.7%的患者能做到定时检测血糖［35 ］。此外，对HbA1c和持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）在血糖管理中的核心价值和规范应用的认知仍较薄弱［36 , 37 , 38 ］。

　　4.并发症筛查率低，防控链条不完整。慢性并发症筛查是早防早治的关键。数据显示，长沙市78家配备简易糖尿病足筛查工具的社区卫生服务中心，总是或经常对患者进行糖尿病足风险筛查率为67.07%［39 ］。上海市某社区卫生服务中心907例糖尿病患者为期7年的随访数据显示，2010—2015年社区每年糖尿病肾病的筛查率（根据估算的肾小球滤过率和尿微量白蛋白/肌酐比值进行筛查）仅为55.1%~73.3%［40 ］。

　　5.健康教育供需失衡，个性化指导缺位。有研究表明，糖尿病患者需要饮食、合理用药、科学运动和缓解压力方面的指导需求分别为59.2%、55.6%、62.1%和57.8%［35 ］。但基层医务人员因工作繁忙、沟通技巧欠缺和个性化教育能力不足等原因，导致健康教育流于表面，难以满足患者深层次需求。

　　2型糖尿病的防治效果除依赖医务端的专业能力外，患者和公众的主观认知直接决定了自我管理行为与依从性。近年来，虽然健康知识传播渠道日益丰富，但受政策资源、社会经济地位及文化程度等差异影响［41 ］，公众对疾病的认知仍存在提升的空间。

　　1.整体知晓率偏低，人群分布不均。尽管我国糖尿病的标化患病率由2013年的10.9%上升到2018年的12.4%，但是36.7%的糖尿病知晓率相较于2013年的36.5%没有明显改善［42 ］。此外，知晓率呈现女性高于男性、随年龄增长而降低、农村显著低于城市的特征［41 , 42 ］。

　　3.对危险因素认知模糊，预防意识淡薄。对遗传等危险因素的认知呈现两极分化：部分人群过度焦虑，另一部分则完全忽视，未能主动采取饮食控制、运动等预防措施。

　　5.精准信息获取困难，教育形式单一。尽管以信息技术为辅助的糖尿病数字化管理模式正在兴起［46 ］，但是精准化、个性化教育的普及程度仍然较低，现有糖尿病教育的内容和方法同质化严重、缺乏针对性。同时，网络信息鱼龙混杂，公众缺乏甄别能力，难以获取权威、科学的健康知识。

　　随着我国慢性病综合防治体系的不断完善，医疗技术与数智化手段迭代升级，基层医疗卫生机构已然成为2型糖尿病防控的核心阵地与关键端口。如何采取切实可行的策略和措施，实现糖尿病患者在基层社区的早发现、早诊断，确保患者在诊断后能够接受长期标准化规范管理和控制达标，进而落实“关口前移、重心下移”的基层防控要求，成为需要思考和解决的重要课题。

　　政府部门顶层统筹，制定和完善配套法律法规、政策体系，规划和优化基层布局、资金投入；专业学术学会协同，制定和完善诊疗规范，强化人才培养。同时，拓宽社会参与渠道，鼓励医药企业、公益社会组织、社区自治团体等多方力量参与基层糖尿病管理项目，开展健康教育、患者互助等活动，激发患者主动参与糖尿病管理的意愿和积极性。构建政府主导、多方协同、全社会共治的糖尿病防控新格局。

　　依托学科和能力建设，通过多维度、系统化举措，提高基层医务人员对疾病的认知水平和诊疗能力，培养兼具医疗、预防、管理能力的复合型人才。参照《基层医疗卫生机构糖尿病规范化管理中心建设标准（试行）》［47 ］办法，完善人员配置、设施设备配置和药品供应，推进基层糖尿病诊疗的规范化质量管理，加强医联体专病专科联动建设。全面提高基层糖尿病管理的软硬件水平，夯实基层糖尿病管理的核心根基。

　　聚焦医联体的内涵建设，整合区域内医疗卫生资源，完善分级诊疗及疾控中心等多学科协同配合的管理机制，推动以医务人员为核心的优质医疗资源下沉基层，提高疾病管理的连续性和有效性，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理体系。同时，推进家庭医生签约服务的规范化管理和高质量发展，整合患者的基因信息、血糖数值、代谢特征、用药情况等核心数据建立全生命周期、个性化的个人健康档案，为患者提供更加个性化、连续化的医疗健康服务。

　　大数据、云计算、5G通信、物联网、可穿戴智能设备等数字化技术飞速迭代，人工智能、医疗大模型的落地应用，将为糖尿病的基层智能化防控工作注入全新动能。各类数字化医疗技术将更广泛应用于患者健康教育［48 ］、饮食管控［49 ］、运动干预［50 ］、用药管理［51 ］、并发症筛查［52 ］、CGM［53 ］等全流程管理。

　　与此同时，区块链技术与电子健康档案深度融合，将实现跨机构数据共享，从而减少重复检查，降低医疗成本，优化双向转诊流程。以临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）为代表的人工智能辅助诊疗工具，将为基层糖尿病个体化精准干预提供技术支撑［54 ］。大语言模型应用于基层糖尿病管理，可针对患者开展个性化健康引导、营养指导、血糖监测的辅助、用药依从性的支持、并发症监控、心理健康支持以及针对临床医生开展初级保健培训，精简工作流程等［55 ］。将医防融合智慧管理平台纳入基层防治体系，应用于基层糖尿病的早期预防、筛查、诊疗和随访等全生命周期健康管理将成为基层慢性病防控的发展趋势［56 ］。

　　近年来，我国持续加大基层糖尿病防治工作的统筹力度与政策支持，稳步推动慢性病患者下沉基层、分级诊疗落地见效，全科医生团队逐渐成为基层2型糖尿病等慢性疾病管理的主力军和中坚力量；各级专业学术组织颁布的系列指南和共识，持续规范基层诊疗行为、补齐医务人员能力短板，推动基层糖尿病管理规范化、同质化水平的稳步提升。然而，不可忽视的是，当前基层管理仍面临医务人员专业能力不均、患者疾病认知薄弱、管理模式精细化不足等现实短板，夯实基础、提质增效仍有较大提升空间。

　　展望未来，基层2型糖尿病的管理将以数智技术为引擎，以价值医疗为导向，全力构建“预防筛查-规范诊疗-长期康复-并发症防控”的全周期、全链条服务体系。通过政策创新、技术赋能和多方协同，实现糖尿病管理的精准化、人性化和可持续化发展，切实减轻全社会糖尿病疾病负担，同时为全球慢性病基层防控与管理实践贡献可借鉴、可推广的“中国方案”。